對(duì)于實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理來(lái)說(shuō)的*要素是，選擇和執(zhí)行適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量控制（internal quality control,IQC）程序，例如根據(jù)測(cè)定項(xiàng)目的質(zhì)量要求和方法特點(diǎn)選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、控制規(guī)則和質(zhì)控品的數(shù)目，并嚴(yán)格執(zhí)行IQC程序以提高IQC的質(zhì)量。室內(nèi)質(zhì)控方法很多，但酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）中仍主要采用Levey-Jennings質(zhì)控圖。筆者長(zhǎng)期從事免疫學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理工作。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院、血站檢驗(yàn)科在實(shí)際工作中存在一些比較普遍的問(wèn)題或疑問(wèn)。根據(jù)自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合相關(guān)專著，簡(jiǎn)要介紹如下，供實(shí)驗(yàn)室參考。

1.質(zhì)控品準(zhǔn)準(zhǔn)備

1.1 質(zhì)控品濃度 以需要質(zhì)控的點(diǎn)設(shè)值進(jìn)行質(zhì)控，般在Cut-of值（即CO值，是由試劑盒提供的公式計(jì)算出的陰、陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)）附近選點(diǎn)。建議選點(diǎn)方法。選擇S/CO值減去精密度測(cè)定中得到的3倍批間CV與S/CO值的乘積（意即3倍s）仍大于1的質(zhì)控血清作為判斷實(shí)驗(yàn)室重復(fù)性的室內(nèi)質(zhì)控點(diǎn)。

1.2 購(gòu)買質(zhì)控品建議用戶購(gòu)買質(zhì)控品進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，這樣的質(zhì)控品的穩(wěn)定性更有保證。上海信帆生物長(zhǎng)期生物試劑和供應(yīng)各類質(zhì)控品，：www.dslphi.com,:

1.3 自制質(zhì)控品的制備方法 （1）收集陽(yáng)性血清（無(wú)明顯溶血、黃疽、脂血或污染血清），累積到一定數(shù)量（夠本室使用6月以上）；（2）混勻，經(jīng)56℃ lO小時(shí)滅活，（3）離心或過(guò)濾，去除纖維沉淀物（4）用正常人血清或10%小牛血清PBS溶液稀釋．使S/CO值達(dá)到2～4之間（5）與定值參考品進(jìn)行對(duì)比，求測(cè)定值（6）將質(zhì)控血清按0.2～O.5毫升/支分裝、封口、貼簽，置-2O℃保存。

2.如何正確應(yīng)用“即刻法”進(jìn)行質(zhì)控不能隨意使用“即刻法”，以下情況下可使用：（1）實(shí)驗(yàn)室不是每天進(jìn)行ELISA項(xiàng)目的檢驗(yàn)，而ELISA試劑盒效期短．用一批號(hào)試劑盒連續(xù)常規(guī)檢測(cè)2O次以獲得RCV數(shù)據(jù)難度較大。采用“即刻法”質(zhì)控統(tǒng)計(jì)方法，只需連續(xù)測(cè)3次，即可對(duì)第3次檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行質(zhì)控；（2）在某一檢測(cè)項(xiàng)目開(kāi)始準(zhǔn)備開(kāi)展Levey-Jennings室內(nèi)質(zhì)控，尚未完成RCV測(cè)定時(shí)使用，其目的是盡早啟動(dòng)室內(nèi)質(zhì)控，在開(kāi)展lI缶床實(shí)驗(yàn)的同時(shí)進(jìn)行RCV測(cè)定，以便在獲取足夠數(shù)據(jù)后轉(zhuǎn)入Levey-Jennings室內(nèi)質(zhì)控。由于數(shù)據(jù)量小，質(zhì)控規(guī)則單一，“即刻法”質(zhì)控方法可靠性相對(duì)較差。在使用該質(zhì)控方法時(shí)，務(wù)必加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)全程監(jiān)控以保證質(zhì)量，并在獲取足夠數(shù)據(jù)后及時(shí)轉(zhuǎn)入Levey-Jennings室內(nèi)質(zhì)控。實(shí)驗(yàn)室需要更換質(zhì)控品批號(hào)時(shí)，應(yīng)提前開(kāi)始下一批號(hào)質(zhì)控品RCV靶值和標(biāo)準(zhǔn)差的測(cè)定，盡量避免使用“即刻法”質(zhì)控方法。

3.質(zhì)控規(guī)則的選擇

一般以x靶±2s為警告限，以x靶士3s為失控限（這是*的判斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否失控的原則），獲得“常規(guī)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制圖”空?qǐng)D。每次（或每天）隨患者樣本測(cè)定的質(zhì)控物值，標(biāo)記在質(zhì)控圖上。分析質(zhì)控圖中每天檢測(cè)質(zhì)控標(biāo)本的結(jié)果分布，判斷當(dāng)天檢測(cè)的結(jié)果數(shù)值是否在控制限之內(nèi)。各實(shí)驗(yàn)室選擇失控*，應(yīng)根據(jù)本室條件進(jìn)行選定。失控限定得太寬，幾乎不必?fù)?dān)心有失控可能，這樣常將失控結(jié)果誤判為合格，使質(zhì)控失去意義；相反，失控限定得太嚴(yán)，使太多的結(jié)果甚至合格的結(jié)果判為失控，這也使質(zhì)控失去意義。依據(jù)本室條件，設(shè)定失控限，是室內(nèi)質(zhì)控重要的環(huán)節(jié)。Westgard多規(guī)則質(zhì)控分析法：在質(zhì)控圖中，單純依據(jù)質(zhì)控點(diǎn)超出2s為警告，超出3s為失控，在研究檢驗(yàn)中已顯不夠。Westgard將常用的判斷失控的規(guī)則總結(jié)出許多條規(guī)則，選擇質(zhì)控規(guī)則時(shí)必須兼顧室內(nèi)質(zhì)控對(duì)失控的檢出能力及誤判失控的可能性。在免疫學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控中，建議實(shí)驗(yàn)室選擇使用以下

幾種質(zhì)控規(guī)則：（1）13s:1個(gè)質(zhì)控點(diǎn)落在士3s之外；（2）R4s：連續(xù)2個(gè)質(zhì)控點(diǎn)相差超出4s范圍；（3）41s:連續(xù)4個(gè)質(zhì)控點(diǎn)落在同一側(cè)士1s之外；（4）7x靶：連續(xù)7個(gè)質(zhì)控點(diǎn)落在均值之一側(cè)；（5）7t：連續(xù)7個(gè)質(zhì)控點(diǎn)呈連續(xù)上升或下降，或周期性波動(dòng)變化。質(zhì)控規(guī)則還有很多，各實(shí)驗(yàn)室可依據(jù)自己的實(shí)際情況選擇質(zhì)控規(guī)則。

4．更換試劑批號(hào)的處理方式

由于Elisa試劑盒的效期相對(duì)較短，而在冷凍條件下，免疫質(zhì)控血清效期相對(duì)較長(zhǎng)，一個(gè)批號(hào)的質(zhì)控血清往往要幾個(gè)批號(hào)的試劑才會(huì)用完，因此實(shí)驗(yàn)中常會(huì)遇到更換試劑批號(hào)后如何處理質(zhì)控圖的問(wèn)題。更換不同廠家的試劑必須重新計(jì)算RCV（在更換前完成RCV的測(cè)定，以免中斷室內(nèi)質(zhì)控）。更換相同廠家不同批號(hào)的試劑，使用質(zhì)控血清濃度值上下相鄰的系列質(zhì)控血清驗(yàn)證新批號(hào)試劑S/CO值的一致性。推薦對(duì)不同批號(hào)試劑間系列血清結(jié)果回歸方程進(jìn)行比較，以獲得兩批試劑間的換算因子，可以在同一質(zhì)控圖上繼續(xù)描點(diǎn)。當(dāng)換算因子為1時(shí)，使用實(shí)測(cè)S/CO值作圖。從理論上說(shuō)，兩個(gè)回歸方程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，可以延續(xù)使用上批號(hào)質(zhì)控圖。

5.分批質(zhì)控方法

進(jìn)行大批量標(biāo)本的檢測(cè)時(shí)存在批內(nèi)變異與批間變異的問(wèn)題。有的實(shí)驗(yàn)室每天需測(cè)試數(shù)百人的血清樣品，使用數(shù)塊甚至數(shù)十塊微孔板這就存在同一天檢測(cè)數(shù)塊板之間的變異（批內(nèi)變異）和不同天檢測(cè)之間的變異（批間變異）的問(wèn)題。推薦進(jìn)行免疫實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控的批內(nèi)、批間室內(nèi)質(zhì)量控制具體方法如下（以1 ncu/ml抗-HIV舉例）。

5.1 每天進(jìn)行多個(gè)酶標(biāo)板檢測(cè)，每板均進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)本測(cè)定，計(jì)算室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)本的S/CO值，見(jiàn)表1。計(jì)算上表各板質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)均數(shù)的均值和標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)需遵循RCV的計(jì)算原則。2o d均值的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，即為批間變異的靶值和標(biāo)準(zhǔn)差（），以控制天間變異，也稱批間變異,以2O天的標(biāo)準(zhǔn)差的均值作為批內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差，以20天均值的均值作為批內(nèi)靶值（），以控制天內(nèi)不同檢測(cè)批之間的變異，也稱批內(nèi)變異。

5.2 批內(nèi)和批問(wèn)Levey-Jennings質(zhì)控圖的繪圖方法批內(nèi)Levey-Jennings質(zhì)控圖用每個(gè)酶標(biāo)板質(zhì)控S/CO值描點(diǎn)，以觀察和控制各板之問(wèn)的變異。批內(nèi)Levey-Jennings質(zhì)控圖描點(diǎn)描在一張質(zhì)控圖上（注意區(qū)分，作好相應(yīng)記錄），便于觀察質(zhì)控結(jié)果的集中趨勢(shì)和離散程度，也可以按完成檢測(cè)批的先后順序描在數(shù)張質(zhì)控圖上，每天按相應(yīng)批對(duì)應(yīng)作圖。批間Levey-Jennings質(zhì)控圖用發(fā)出報(bào)告時(shí)已經(jīng)完成的各個(gè)酶標(biāo)板質(zhì)控S/CO值的均值描點(diǎn)，以控制日間變異。批間Levey-Jennings質(zhì)控圖繪圖方法可能有不確定的時(shí)候，如完成*批或第二批時(shí)，可能不知道是否還有第三批甚至第四批（對(duì)于醫(yī)院系統(tǒng)尤其可能發(fā)生，因?yàn)楫?dāng)天標(biāo)本數(shù)量不能確定，而先完成的報(bào)告不可能等所有標(biāo)本完成檢測(cè)后才發(fā)出），筆者建議可以以當(dāng)前已有質(zhì)控S/CO值的均值描點(diǎn)，作為當(dāng)前批間Levey-Jennings質(zhì)控圖，以判斷已完成檢測(cè)結(jié)果的質(zhì)控狀態(tài)；當(dāng)有新的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)產(chǎn)生后，與前述質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)（如有失控，則應(yīng)剔除失控的質(zhì)控S/CO值）,計(jì)算S/CO值均值并描點(diǎn)，作為新的批閱Levey-Jennings質(zhì)控圖，以判斷新完成檢測(cè)結(jié)果的質(zhì)控狀態(tài)。批間Levey-Jennings質(zhì)控圖描點(diǎn)與批問(wèn)Levey-Jennings質(zhì)控圖描點(diǎn)一樣，既可以集中在一張質(zhì)控圖上作圖，也可以按完成檢測(cè)批的先后順序分開(kāi)作圖。

以上過(guò)程仍可以使用 即刻法”質(zhì)控方法，批內(nèi)“即刻法”質(zhì)控以每天各檢測(cè)批（第3批起）的質(zhì)控S/CO值進(jìn)行,批間“即刻法”質(zhì)控以每天（第3天起）的質(zhì)控S/CO值均值進(jìn)行要特別注意的是，如果在批內(nèi)和批間Levey-Jennings質(zhì)控圖中使用Westgard多規(guī)則，由于每天可能有數(shù)個(gè)質(zhì)控點(diǎn)，在選擇規(guī)則時(shí)，不是越多越好，而應(yīng)重點(diǎn)觀察質(zhì)控結(jié)果的集中趨勢(shì)和離散程度。

6.復(fù)檢的重要性

實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)有疑問(wèn)的結(jié)果進(jìn)行復(fù)檢。下面以乙型肝炎標(biāo)志物為例介紹復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)檢結(jié)果的判斷方法。

6.1 復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)檢主要是針對(duì)有疑問(wèn)或少見(jiàn)模式的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行重新實(shí)驗(yàn)。（1）對(duì)弱陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)行復(fù)檢：建議對(duì)如下弱陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)行復(fù)檢：HBsAg 1≤S/CO<10l抗HBs 1≤S/CO<2；HBeAg 1≤S/CO<2；抗-HBe 0.3≤ S/CO<1l抗一HBe 0.3≤S/CO<1。（2）對(duì)少見(jiàn)模式結(jié)果進(jìn)行復(fù)檢：建議對(duì)少見(jiàn)模式結(jié)果進(jìn)行復(fù)檢見(jiàn)表2。

6.2 對(duì)復(fù)檢結(jié)果的判斷及報(bào)告對(duì)復(fù)查結(jié)果的判斷應(yīng)結(jié)合比色結(jié)果和組合模式進(jìn)行。初、復(fù)檢結(jié)果一致，報(bào)告初檢結(jié)果；初、復(fù)檢結(jié)果不一致，但均接近CO值，可結(jié)合其他指標(biāo)報(bào)告結(jié)果，或再次復(fù)檢，以兩次一致結(jié)果報(bào)告；對(duì)體檢標(biāo)本，單獨(dú)的抗-HBe（或兼抗-HBs）或抗-HBc（或兼抗-HBs）陽(yáng)性，且接近S/CO值，復(fù)檢結(jié)果為陰性，可報(bào)告陰性。已經(jīng)復(fù)檢的結(jié)果應(yīng)在報(bào)告中加以注明，如“結(jié)果已經(jīng)復(fù)查”或“兩次結(jié)果一致”等。對(duì)特殊模式結(jié)果提出建議，如“建議重新抽血復(fù)查”或“建議跟蹤復(fù)查”等。

7.質(zhì)控分析的基本原則

7.1 實(shí)事求是的原則 室內(nèi)質(zhì)量控制分析的處理方法必須實(shí)事求是，充分認(rèn)識(shí)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中可能影響到檢驗(yàn)結(jié)果可靠性的各種問(wèn)題，逐一進(jìn)行分析、糾正。

7.2 不與實(shí)驗(yàn)原理和試劑盒使用說(shuō)明相抵觸的原則對(duì)質(zhì)量控制結(jié)果的分析和處理必須符合試劑盒的設(shè)計(jì)原理，并不得與試劑盒使用說(shuō)明書(shū)相抵觸，沒(méi)有根據(jù)的分析和處理過(guò)程是不被認(rèn)可的。

7.3 不與研究檢驗(yàn)操作規(guī)程和質(zhì)量管理體系相抵觸的原則整個(gè)分析處理過(guò)程務(wù)必科學(xué)、全面，不與研究檢驗(yàn)操作規(guī)程和質(zhì)量管理體系相抵觸，要足以為相關(guān)舉證工作提供依據(jù)。

7.4 復(fù)檢確認(rèn)的原則幾種可能的失控，如假失控，無(wú)需立即重新檢測(cè)患者標(biāo)本的失控，或者需要立即重新檢測(cè)患者標(biāo)本的失控，原則上都必須對(duì)質(zhì)控品進(jìn)行復(fù)檢以驗(yàn)證失控原因分析和處理是否正確，以及失控原因是否得以糾正。只有極少數(shù)情況，如設(shè)置CO公式錯(cuò)誤，或選擇比色波長(zhǎng)不正確，又未超過(guò)比色時(shí)間，可糾正錯(cuò)誤后重新比色，不必復(fù)檢確認(rèn)Leve-Jennings質(zhì)控是zui重要的量化室內(nèi)質(zhì)控，嚴(yán)謹(jǐn)而客觀地實(shí)施，動(dòng)態(tài)地分析質(zhì)控結(jié)果十分重要。同時(shí)，Levey-Jennings質(zhì)控有其自身的局限性，它不是判斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否可靠的*標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室每一個(gè)環(huán)節(jié)都與檢驗(yàn)質(zhì)量密切相關(guān)，實(shí)驗(yàn)室工作人員只有認(rèn)真對(duì)待，耐心細(xì)致地做好各方面的工作，才是檢驗(yàn)質(zhì)量可靠性的根本保證。